Skręcenie stawu Lisfranca – czym właściwie jest?
Skręcenie stawu Lisfranca to uraz dotyczący środkowej części stopy, w której kości śródstopia łączą się z kośćmi stępu, tworząc złożony układ zwany stawami śródstopno-śródstopnymi (tarsometatarsal joints). To miejsce odpowiada za stabilność łuku podłużnego stopy i prawidłowe przenoszenie ciężaru ciała w czasie chodu. Kluczową strukturą zapewniającą tę stabilność jest więzadło Lisfranca – mocne pasmo tkanki łącznej łączące kość klinowatą przyśrodkową z podstawą drugiej kości śródstopia. Jego uszkodzenie, nawet częściowe, może prowadzić do poważnej niestabilności całego śródstopia.
Do skręcenia stawu Lisfranca dochodzi zazwyczaj w wyniku nagłego skręcenia lub zgięcia przodostopia przy zablokowanej pięcie. Może się to zdarzyć zarówno podczas wypadków komunikacyjnych, jak i w sporcie – np. przy niekontrolowanym lądowaniu po skoku czy podczas dynamicznego startu do biegu. W zależności od siły urazu może dojść do lekkiego naderwania więzadeł, podwichnięcia stawów, a w cięższych przypadkach – do ich całkowitego zwichnięcia ze złamaniem. Ze względu na tę różnorodność obrazu klinicznego termin „skręcenie Lisfranca” obejmuje całą grupę urazów, które często bywają bagatelizowane lub błędnie diagnozowane. W badaniach opublikowanych w The Journal of Foot and Ankle Surgery i Injury wykazano, że nawet co piąty taki przypadek zostaje początkowo rozpoznany jako „zwykłe skręcenie stopy”. Opóźnione rozpoznanie zwiększa ryzyko przewlekłego bólu, zniekształcenia łuku podłużnego i przyspieszonego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Dlaczego łatwo go przeoczyć?
Subtelna prezentacja kliniczna
Uraz stawu Lisfranca często nie daje spektakularnych objawów. Pacjenci zgłaszają umiarkowany ból w środkowej części stopy i niewielki obrzęk, który bywa mylony ze zwykłym stłuczeniem lub skręceniem. Charakterystyczny siniak na podeszwie, wskazujący na uszkodzenie więzadła Lisfranca, nie zawsze występuje od razu, a czasem pojawia się dopiero po kilku dniach. W rezultacie zarówno pacjenci, jak i lekarze pierwszego kontaktu mogą nie podejrzewać poważniejszego urazu.
Niewystarczająca diagnostyka obrazowa
Wielu pacjentów po urazie stopy ma wykonywane jedynie klasyczne zdjęcia rentgenowskie w spoczynku. Niestety, w tej pozycji nawet znacząca niestabilność może pozostać niewidoczna. Badania wykazały, że brak zdjęć RTG z obciążeniem prowadzi do przeoczenia nawet 20–25% przypadków uszkodzeń Lisfranca. Jeszcze trudniejsze do wykrycia są mikrourazy więzadeł, które można potwierdzić jedynie w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym.
Niskie podejrzenie kliniczne
W warunkach ostrego dyżuru czy gabinetu lekarza rodzinnego ból śródstopia po skręceniu często uznawany jest za niegroźny. Jeśli pacjent potrafi chodzić, lekarz rzadko zleca dodatkowe badania. Tymczasem brak możliwości pełnego obciążenia stopy, nasilony ból przy ucisku na środkową część stopy czy tkliwość wzdłuż linii stawów stępowo-śródstopnych powinny zawsze budzić podejrzenie urazu Lisfranca. W literaturze opisano wiele przypadków, w których właśnie z powodu zbyt małej czujności klinicznej rozpoznanie stawiano dopiero po kilku tygodniach.
Opóźnione ujawnianie się przemieszczenia
W pierwszych godzinach po urazie stawy mogą wydawać się stabilne, jednak pod wpływem chodzenia lub mikroruchów dochodzi do stopniowego rozciągnięcia więzadeł i przemieszczenia kości śródstopia. Dopiero wtedy pojawia się wyraźne zniekształcenie lub pogłębiony ból. Pacjent często wraca do lekarza po kilku dniach z nasilonymi objawami, co wydłuża czas do rozpoznania i pogarsza rokowanie.
Złożoność anatomiczna stopy
Śródstopie to obszar o wyjątkowo skomplikowanej budowie. Kości klinowate i śródstopia połączone są systemem licznych więzadeł, które u różnych osób mogą mieć nieco odmienny przebieg. Takie anatomiczne warianty utrudniają ocenę obrazową i mogą powodować, że nawet doświadczeni radiolodzy mają trudność w rozpoznaniu niewielkich odchyleń od normy. Dodatkowo brak jednoznacznych, wystandaryzowanych kryteriów radiologicznych sprawia, że interpretacja zdjęć RTG stóp różni się pomiędzy ośrodkami.
Kto jest narażony na skręcenie stawu Lisfranca?
Ten rodzaj urazu może przydarzyć się każdemu, ale istnieją grupy osób, u których ryzyko jest szczególnie wysokie. Zrozumienie, w jakich sytuacjach dochodzi do uszkodzenia stawów stępowo-śródstopnych, pozwala lepiej chronić się przed kontuzją i szybciej rozpoznać pierwsze objawy. Najczęściej spotykamy dwa scenariusze: urazy sportowe i wysokoenergetyczne wypadki.
Urazy sportowe – skręcenie w ruchu
W sporcie skręcenie środkowej części stopy jest częstym, choć często przeoczanym problemem. Dochodzi do niego w dyscyplinach, w których stopa narażona jest na gwałtowne skręty lub rotację przy zablokowanej pięcie. Najbardziej zagrożeni są piłkarze, biegacze, koszykarze, zawodnicy futbolu amerykańskiego czy tancerze. Typowy mechanizm to zgięcie i pronacja przodostopia podczas obciążenia, co powoduje rozciągnięcie lub zerwanie więzadeł stabilizujących śródstopie.
W badaniach opublikowanych w The American Journal of Sports Medicine oraz Foot and Ankle International wykazano, że u sportowców urazy te mają często charakter niskoenergetyczny i dają jedynie dyskretny obraz kliniczny. Nieleczone mogą jednak prowadzić do przewlekłego bólu oraz trwałej niestabilności stopy. Dla zawodników oznacza to wielomiesięczną przerwę w treningach, a niekiedy koniec kariery – nie bez powodu w literaturze anglojęzycznej funkcjonuje określenie career-limiting injury odnoszące się właśnie do tego typu kontuzji.
Urazy komunikacyjne i upadki z wysokości – siła uderzenia
Drugą, liczną grupę pacjentów stanowią osoby po poważnych urazach mechanicznych. Wypadki samochodowe, motocyklowe lub rowerowe, a także upadki z wysokości wywołują silne działanie sił ściskających i skrętnych na śródstopie. Typowym przykładem jest zgniecenie stopy pomiędzy pedałem a podłogą samochodu. W takich sytuacjach dochodzi nie tylko do rozerwania więzadeł, lecz także do złamań podstaw kości śródstopia i kości klinowatych.
W publikacjach z czasopism Injury i Journal of Orthopaedic Trauma podkreśla się, że ponad połowa pourazowych niestabilności śródstopia to wynik właśnie wypadków komunikacyjnych. Urazy tego typu częściej występują u mężczyzn w wieku produkcyjnym, co wiąże się z większą ekspozycją na czynniki ryzyka – pracę fizyczną, prowadzenie pojazdów czy aktywności ekstremalne.
Inne czynniki ryzyka
Do uszkodzenia kompleksu stępowo-śródstopnego może dojść również przy pozornie niewielkich urazach, zwłaszcza u osób z osłabionym aparatem więzadłowym. Wpływ mają tu m.in. choroby tkanki łącznej, przebyte wcześniej kontuzje stopy oraz wady budowy, takie jak płaskostopie poprzeczne czy nadmierna pronacja. U osób starszych dodatkowym czynnikiem sprzyjającym jest osteoporoza, która osłabia struktury kostne w rejonie śródstopia i czyni je bardziej podatnym na uszkodzenia nawet przy umiarkowanym urazie.
Znaczenie obuwia i rodzaju podłoża
Nie bez znaczenia pozostaje rodzaj obuwia oraz warunki terenowe. Sztywne buty sportowe, zwłaszcza z twardą podeszwą – jak obuwie piłkarskie czy narciarskie – ograniczają naturalną amortyzację i sprzyjają przenoszeniu sił skrętnych na środkową część stopy. Podobny efekt daje śliska nawierzchnia, która zwiększa ryzyko niekontrolowanego skrętu. W analizach przypadków sportowych wielokrotnie wykazano, że właśnie nieprawidłowy dobór obuwia lub złe warunki podłoża były bezpośrednim czynnikiem prowadzącym do kontuzji.
Mechanizm i anatomia w pigułce
Aby zrozumieć, dlaczego skręcenie w obrębie kompleksu Lisfranca jest tak groźne, warto przyjrzeć się, jak zbudowana jest środkowa część stopy i w jaki sposób przenosi ona obciążenia podczas chodzenia.
Stawy stępowo-śródstopne, czyli tzw. kompleks Lisfranca, tworzą połączenie pomiędzy kośćmi stępu (kości klinowate i kość sześcienna) a kośćmi śródstopia. To właśnie w tej okolicy znajduje się „środkowy zawias” stopy – obszar, który decyduje o jej sprężystości, stabilności i prawidłowym łuku podłużnym. Układ ten zbudowany jest z pięciu niewielkich stawów, z których każdy odpowiada za połączenie jednej z kości śródstopia z odpowiednią kością stępu.
Kluczową rolę stabilizującą odgrywa więzadło Lisfranca – mocne pasmo łączące kość klinowatą przyśrodkową z podstawą drugiej kości śródstopia. To ono „spina” całą konstrukcję niczym łącznik między przęsłami mostu. Jeśli więzadło to ulegnie naderwaniu lub przerwaniu, dochodzi do utraty spójności pomiędzy kośćmi śródstopia, a cały łuk stopy zaczyna się zapadać. Nawet niewielkie przemieszczenie w tym miejscu może zakłócić biomechanikę chodu, prowadząc do bólu, niestabilności i przeciążeń sąsiednich stawów.
Mechanizm urazu bywa różny, ale w istocie sprowadza się do działania sił skrętnych, zgięciowych lub ścinających na środkową część stopy. Najczęściej dochodzi do niego w chwili, gdy pięta pozostaje stabilna, a przodostopie nagle rotuje lub zgina się w kierunku grzbietowym. W przypadku urazów niskoenergetycznych, np. podczas biegu czy upadku z niewielkiej wysokości, może dojść jedynie do rozciągnięcia więzadeł, co daje niewyraźny obraz kliniczny. W urazach wysokoenergetycznych – takich jak wypadki komunikacyjne – siła działająca na stopę powoduje jednoczesne przemieszczenie i często również złamanie kości śródstopia lub klinowatych.
W literaturze opisywane są dwa główne wzorce uszkodzeń:
- pierwszy to uraz rotacyjny, w którym przodostopie obraca się względem stabilnej pięty;
- drugi to uraz osiowy, gdy na zgiętą stopę działa nagłe obciążenie od góry, jak przy upadku z wysokości. W obu przypadkach dochodzi do gwałtownego rozerwania więzadeł i zaburzenia układu łuku śródstopia.
Warto podkreślić, że anatomiczna budowa tej okolicy jest bardzo złożona. Kości śródstopia nie leżą w jednej linii – druga z nich jest osadzona nieco głębiej, tworząc tzw. „klin” w konstrukcji stopy. To właśnie ta konfiguracja, stabilizowana przez więzadło Lisfranca, zapewnia prawidłowe przenoszenie sił między tyłostopiem a przodostopiem. Niestety, to również sprawia, że nawet niewielkie przesunięcie w tej przestrzeni prowadzi do znacznych zaburzeń równowagi biomechanicznej.
Z punktu widzenia fizjologii chodu, kompleks stępowo-śródstopny pełni funkcję przegubu rozdzielającego dwa etapy ruchu: kontakt pięty z podłożem i odbicie z palców. Właśnie dlatego każde jego uszkodzenie – nawet niepozorne skręcenie – potrafi całkowicie zmienić sposób obciążania stopy i prowadzić do bólu, kulawizny oraz przeciążeń w stawie skokowym czy kolanowym.
Objawy alarmowe
Urazy w obrębie kompleksu Lisfranca często zaczynają się niepozornie, dlatego znajomość typowych objawów ma kluczowe znaczenie dla szybkiego rozpoznania. Wiele z nich można łatwo pomylić z banalnym skręceniem stopy, ale w rzeczywistości świadczą o poważniejszym uszkodzeniu struktur stabilizujących łuk śródstopia.
Ból w środkowej części stopy
Najczęstszym objawem jest ból zlokalizowany w środkowej części stopy, tuż za podstawami palców. Początkowo może być rozlany, jednak nasila się przy każdym kroku, zwłaszcza podczas przenoszenia ciężaru ciała na przód. W odróżnieniu od typowego skręcenia kostki, dolegliwości nie koncentrują się po bokach stawu skokowego, ale głęboko w centrum śródstopia. Ból często uniemożliwia normalne chodzenie i nie ustępuje mimo odpoczynku.
Obrzęk i zasinienie
W ciągu kilku godzin po urazie pojawia się obrzęk grzbietu stopy, a czasem również podeszwowej części śródstopia. Cechą bardzo charakterystyczną jest siniak na podeszwie – tzw. plantar ecchymosis sign. To ciemne zabarwienie skóry w okolicy łuku podłużnego stopy jest uznawane w literaturze za jeden z najbardziej specyficznych objawów uszkodzenia stawów stępowo-śródstopnych. Jego obecność powinna być traktowana jako sygnał ostrzegawczy, wymagający pilnej diagnostyki obrazowej.
Tkliwość i ból przy ucisku
Kolejnym objawem, który może naprowadzić na właściwe rozpoznanie, jest tkliwość przy palpacji – szczególnie wzdłuż linii łączącej kości klinowate z podstawami kości śródstopia. W niektórych przypadkach lekarz może wyczuć niewielkie zapadnięcie lub przeciwnie – wystający fragment w obrębie śródstopia, co sugeruje przemieszczenie.
Ból przy testach obciążeniowych
Nawet jeśli pacjent jest w stanie postawić stopę, często odczuwa silny ból przy próbie jej ściśnięcia od boków lub przy uniesieniu palców przy stabilnej pięcie. Te manewry (tzw. test kompresyjny i test stresowy) pozwalają wykryć ukrytą niestabilność w kompleksie Lisfranca i są uznawane za bardzo czułe w badaniu klinicznym.
Narastanie objawów w czasie
Wielu pacjentów bagatelizuje pierwsze dolegliwości, ponieważ początkowo ból jest umiarkowany. Jednak po 24–48 godzinach, gdy więzadła ulegają dalszemu rozciągnięciu, obrzęk narasta, a stopa staje się wyraźnie tkliwa. Niekiedy dopiero wtedy pacjent zgłasza się do lekarza – niestety często już z rozwiniętą niestabilnością śródstopia.
Kiedy objawy powinny niepokoić
Niepokój powinny wzbudzić:
- nasilający się ból przy każdym kroku,
- widoczne zasinienie podeszwy,
- trudności w obciążaniu nogi,
- uczucie „rozchodzenia się” stopy podczas chodu.
Każdy z tych symptomów wymaga pilnej konsultacji ortopedycznej. Wczesna diagnostyka obrazowa (RTG w obciążeniu, tomografia lub rezonans magnetyczny) pozwala wykryć uszkodzenie zanim dojdzie do trwałych zmian w układzie kostno-stawowym.
Kiedy do ortopedy?
Uraz w obrębie stawów stępowo-śródstopnych często wygląda niegroźnie, ale w rzeczywistości może prowadzić do trwałej niestabilności i deformacji stopy, jeśli zostanie zbagatelizowany. Właśnie dlatego niezwykle ważne jest, aby wiedzieć, kiedy objawy wymagają natychmiastowej interwencji medycznej. W przypadku skręcenia kompleksu Lisfranca szybka reakcja ma kluczowe znaczenie dla zachowania prawidłowej funkcji stopy i uniknięcia operacji w przyszłości.
Brak możliwości obciążenia stopy
Najbardziej alarmującym objawem jest niemożność postawienia stopy na podłożu lub przeniesienia ciężaru ciała na chorą nogę. Jeśli pacjent nie jest w stanie zrobić kilku kroków bez silnego bólu, istnieje duże prawdopodobieństwo poważnego uszkodzenia więzadeł stabilizujących śródstopie. Badania kliniczne (m.in. Nunley & Vertullo, AJSM 2002; Faciszewski et al., JBJS 1990) potwierdzają, że niezdolność do obciążania kończyny po skręceniu powinna być traktowana jako objaw niestabilności kompleksu Lisfranca.
Utrzymujący się lub narastający ból śródstopia
Jeśli po urazie ból nie ustępuje po 24–48 godzinach, mimo odpoczynku i chłodzenia, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Dolegliwości utrzymujące się w centralnej części stopy, zwłaszcza podczas zginania palców lub chodzenia po nierównym terenie, mogą wskazywać na rozerwanie więzadeł stępowo-śródstopnych. W takich przypadkach klasyczne środki przeciwbólowe i unieruchomienie domowe nie wystarczą – potrzebne jest badanie RTG w obciążeniu lub rezonans magnetyczny.
Siniak na podeszwie
Obecność ciemnego zasinienia na podeszwie (tzw. plantar ecchymosis sign) to objaw niemal patognomoniczny dla uszkodzenia kompleksu Lisfranca. W badaniach opublikowanych w Foot & Ankle Clinics i Emergency Medicine Journal wykazano, że ten objaw pojawia się rzadko w innych urazach stopy. Jego obecność powinna być traktowana jako bezwzględne wskazanie do konsultacji ortopedycznej i wykonania badań obrazowych jeszcze tego samego dnia.
Szybko narastający obrzęk i deformacja stopy
Gwałtownie pojawiający się obrzęk w środkowej części stopy lub widoczne zniekształcenie jej kształtu to kolejny sygnał alarmowy. Może świadczyć o przemieszczeniu kości śródstopia względem stępu. W skrajnych przypadkach dochodzi do „rozsunięcia” śródstopia i spłaszczenia łuku podłużnego, co często wymaga chirurgicznej repozycji. Im szybciej zostanie ona przeprowadzona, tym większa szansa na pełny powrót do sprawności.
Nawracające uczucie niestabilności
Niektórzy pacjenci opisują, że stopa „ucieka” im przy chodzeniu lub że mają wrażenie, jakby „rozchodziła się” przy każdym kroku. Takie uczucie niestabilności, nawet jeśli nie towarzyszy mu silny ból, może świadczyć o częściowym zerwaniu więzadeł. Zlekceważenie tego objawu często prowadzi do pogłębiającej się niestabilności i przeciążeń w sąsiednich stawach.
Objawy towarzyszące – drętwienie i zasinienie palców
W przypadku znacznego obrzęku i ucisku w śródstopiu może dojść do zaburzenia krążenia i ucisku nerwów. Jeśli palce stopy stają się sine, chłodne lub drętwieją, to stan potencjalnie niebezpieczny, wymagający natychmiastowej interwencji w szpitalu. Takie objawy mogą wskazywać na rozwijający się zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, który wymaga pilnego leczenia chirurgicznego.
Co zrobić w oczekiwaniu na konsultację
Do czasu wizyty u ortopedy należy unikać chodzenia na chorej nodze i unieruchomić stopę w pozycji neutralnej – najlepiej przy użyciu elastycznego bandaża, ortezy lub szyny. Wskazane jest także chłodzenie obrzęku przez 15–20 minut kilka razy dziennie oraz utrzymywanie kończyny powyżej poziomu serca, by zmniejszyć zastoje. Nie wolno jednak próbować „rozchodzić” urazu ani samodzielnie wykonywać ćwiczeń, które mogą nasilić uszkodzenie.
Dlaczego nie warto zwlekać
Opóźnienie diagnostyki nawet o kilka dni może skutkować powstaniem trwałej deformacji łuku stopy i rozwojem zmian zwyrodnieniowych. W badaniach (m.in. Coetzee JC, Foot & Ankle Clinics, 2008) wykazano, że wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze, gdy rozpoznanie i stabilizacja stawu nastąpią w ciągu pierwszych 7 dni od urazu. Wczesna konsultacja ortopedyczna zwiększa szanse na leczenie zachowawcze i uniknięcie operacji.
Diagnostyka obrazowa
Prawidłowe rozpoznanie uszkodzenia stawów stępowo-śródstopnych bywa trudne nawet dla doświadczonych klinicystów. W wielu przypadkach zdjęcia rentgenowskie wyglądają prawidłowo, mimo że więzadła są już zerwane lub rozciągnięte. Właśnie dlatego diagnostyka obrazowa odgrywa kluczową rolę w wykrywaniu tego typu urazów, a właściwy dobór badań decyduje o trafnym rozpoznaniu.
Zdjęcie RTG – podstawa, ale nie zawsze wystarczająca
Pierwszym krokiem w diagnostyce jest standardowe badanie rentgenowskie stopy w trzech projekcjach: AP, skośnej i bocznej. Kluczowe znaczenie ma jednak wykonanie zdjęć w pozycji stojącej (z obciążeniem). Dopiero wtedy można dostrzec niewielkie przemieszczenia między kośćmi śródstopia a kośćmi stępu, które często są niewidoczne w pozycji leżącej.
Badania opublikowane w The Bone & Joint Journal oraz BMC Musculoskeletal Disorders pokazują, że wykonanie RTG bez obciążenia wiąże się z ryzykiem przeoczenia nawet 20–25% przypadków niestabilności kompleksu Lisfranca. Z tego powodu w większości współczesnych algorytmów diagnostycznych zdjęcia w obciążeniu obu stóp są uznawane za standard postępowania.
Podczas analizy radiogramów lekarz zwraca uwagę na odległości między podstawą pierwszej i drugiej kości śródstopia oraz na ich położenie względem kości klinowatych. Przemieszczenie powyżej 2 mm, utrata równoległości linii stawowych lub asymetria między stopami mogą świadczyć o niestabilności więzadeł.
Tomografia komputerowa (TK) – dokładna ocena przemieszczeń
Jeśli zdjęcie RTG nie daje jednoznacznej odpowiedzi, kolejnym krokiem jest tomografia komputerowa. To badanie pozwala precyzyjnie ocenić położenie kości i ewentualne mikrozłamania w obrębie podstaw śródstopia oraz kości klinowatych.
Tomografia jest szczególnie przydatna w przypadkach urazów wysokoenergetycznych, gdy podejrzewa się jednoczesne uszkodzenia wielu stawów lub drobne odłamania kostne. Publikacje w Foot & Ankle International oraz Radiology wskazują, że tomografia zwiększa czułość diagnostyczną nawet o 30% w porównaniu z klasycznym RTG, zwłaszcza w tzw. „subtelnych” urazach bez wyraźnego przemieszczenia.
Rezonans magnetyczny (MRI) – złoty standard w ocenie więzadeł
W przypadkach, gdy podejrzewa się uszkodzenie więzadła Lisfranca bez złamań, najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny. MRI pozwala uwidocznić zarówno więzadła grzbietowe i podeszwowe, jak i drobne obrzęki szpiku kostnego, które są wczesnym markerem uszkodzenia.
W badaniach opublikowanych w American Journal of Roentgenology i European Radiology podkreślono, że rezonans magnetyczny wykazuje bardzo wysoką czułość (nawet 95%) w rozpoznawaniu częściowych lub całkowitych uszkodzeń więzadeł stabilizujących kompleks stępowo-śródstopny. Dzięki temu umożliwia wczesne wykrycie tzw. „subtelnych” urazów, które mogą umknąć w RTG i TK.
MRI ma również ogromne znaczenie przy planowaniu leczenia, ponieważ pozwala dokładnie określić, które struktury zostały przerwane, a które pozostają nienaruszone – co decyduje o wyborze między leczeniem zachowawczym a operacyjnym.
Diagnostyka różnicowa – o czym pamiętać
Nie każdy ból śródstopia po urazie oznacza uszkodzenie kompleksu Lisfranca. Podobne objawy mogą występować przy złamaniach kości śródstopia, stłuczeniu tkanek miękkich, urazach stawu skokowo-łódkowego czy przeciążeniowym zapaleniu rozcięgna podeszwowego. Dlatego kluczowe znaczenie ma dokładne badanie kliniczne i porównanie z wynikami obrazowymi.
W praktyce klinicznej stosuje się tzw. test porównawczy – badania obrazowe obu stóp w tych samych projekcjach. Nawet niewielka asymetria między stronami może wskazywać na niestabilność więzadeł, której nie widać w pojedynczym zdjęciu.
Wartość badań dynamicznych
W niektórych ośrodkach stosuje się także badania dynamiczne – RTG lub fluoroskopię wykonywaną podczas kontrolowanego obciążenia lub ruchu stopy. Choć nie są one standardem, mogą być pomocne w przypadkach granicznych, gdy inne metody nie dają jednoznacznych wyników.
Dlaczego odpowiednie badanie ma znaczenie
Właściwe rozpoznanie na wczesnym etapie pozwala uniknąć długotrwałych powikłań. W literaturze wskazuje się, że aż 80% pacjentów, u których uszkodzenie kompleksu Lisfranca rozpoznano dopiero po kilku tygodniach, rozwija wczesne zmiany zwyrodnieniowe stawów śródstopia. Dlatego wykonanie odpowiednich badań już przy pierwszej wizycie – zwłaszcza RTG z obciążeniem lub MRI – to inwestycja w pełny powrót do sprawności.
Klasyfikacja urazu
Urazy kompleksu stępowo-śródstopnego mogą mieć bardzo różny charakter — od niewielkiego naderwania więzadeł po całkowite zwichnięcie i złamanie z przemieszczeniem. W praktyce klinicznej stosuje się kilka klasyfikacji, które pomagają lekarzom określić rozległość uszkodzenia, stopień niestabilności oraz najlepszy sposób leczenia. Choć dla pacjenta te podziały mogą wydawać się skomplikowane, warto wiedzieć, że stoją one u podstaw decyzji terapeutycznych — czy leczenie może być zachowawcze, czy konieczna jest operacja.
Klasyfikacja Myersona
Najczęściej stosowanym podziałem, obowiązującym do dziś, jest klasyfikacja Myersona (opracowana w 1986 roku). Dzieli ona urazy kompleksu Lisfranca w zależności od kierunku i stopnia przemieszczenia kości śródstopia względem stępu.
Wyróżnia się trzy podstawowe typy:
- Typ A – całkowite przemieszczenie (total incongruity): wszystkie kości śródstopia przemieszczają się w tym samym kierunku (najczęściej bocznie). To najbardziej dramatyczna postać urazu, zazwyczaj wymagająca leczenia operacyjnego.
- Typ B – częściowe przemieszczenie (partial incongruity): tylko część kości śródstopia ulega przesunięciu — np. pierwsza w kierunku przyśrodkowym, a pozostałe pozostają na miejscu.
- Typ C – rozbieżne przemieszczenie (divergent): kości śródstopia przemieszczają się w różne strony — część bocznie, część przyśrodkowo. To forma szczególnie niestabilna, często współistniejąca ze złamaniami.
W literaturze (m.in. Myerson et al., JBJS 1986; Kuo et al., Foot Ankle Int 2000) wykazano, że klasyfikacja ta dobrze koreluje z nasileniem urazu i pomaga w planowaniu zabiegu operacyjnego. Współcześnie bywa modyfikowana o opis złamań towarzyszących, co ułatwia ocenę stopnia destabilizacji.
Klasyfikacja Nunleya i Vertullo – dla urazów sportowych
W urazach niskoenergetycznych, typowych dla sportowców, często nie dochodzi do przemieszczeń widocznych w badaniach obrazowych. Dlatego powstała bardziej „czuła” klasyfikacja opracowana przez Nunleya i Vertullo (2002, American Journal of Sports Medicine), która uwzględnia zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki badań RTG z obciążeniem.
Wyróżnia ona trzy stopnie:
- Stopień I: ból i obrzęk w środkowej części stopy bez widocznych przemieszczeń w RTG. Niestabilność wykrywa się jedynie w badaniach dynamicznych lub MRI.
- Stopień II: niewielkie przemieszczenie (<2 mm) między kością klinowatą przyśrodkową a podstawą drugiej kości śródstopia, widoczne w RTG obciążeniowym.
- Stopień III: wyraźne przemieszczenie (>2 mm) i poszerzenie przestrzeni między pierwszą a drugą kością śródstopia, często z początkiem spłaszczenia łuku podłużnego.
Klasyfikacja Nunleya i Vertullo jest szczególnie przydatna w sporcie, bo pozwala ocenić, czy uraz wymaga leczenia chirurgicznego, czy można zastosować postępowanie zachowawcze i rehabilitację.
Inne systemy klasyfikacji
W literaturze opisywano również inne, bardziej szczegółowe podziały – np. klasyfikację Hardcastle’a, będącą pierwowzorem systemu Myersona, czy nowsze propozycje oparte na tomografii komputerowej (np. Kuo, 2000; Qiang et al., 2013).
W badaniach obrazowych TK coraz częściej stosuje się klasyfikacje morfologiczne, które opisują nie tylko kierunek przemieszczenia, ale też liczbę i lokalizację uszkodzonych stawów. Pomaga to w planowaniu leczenia operacyjnego i ocenie rokowania po zabiegu.
Co te klasyfikacje oznaczają dla pacjenta
Choć nazwy typów i stopni urazu brzmią fachowo, ich znaczenie można streścić w prosty sposób: im większe przemieszczenie i niestabilność, tym większe ryzyko trwałego zniekształcenia i konieczność leczenia operacyjnego.
Wczesne i prawidłowe rozpoznanie nawet „subtelnego” urazu, który w RTG może wyglądać prawidłowo, ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania późniejszym powikłaniom. Właśnie dlatego klasyfikacje nie są tylko teoretyczne — stanowią praktyczne narzędzie, które pomaga dobrać optymalną strategię terapeutyczną dla każdego pacjenta.
Leczenie – zasady
Leczenie uszkodzeń kompleksu stępowo-śródstopnego zależy przede wszystkim od stopnia niestabilności i obecności przemieszczeń w badaniach obrazowych. Celem terapii jest przywrócenie prawidłowej osi stopy, stabilności łuku podłużnego i możliwości bezbólowego chodzenia. Niezależnie od sposobu postępowania — zachowawczego czy operacyjnego — najważniejszym czynnikiem decydującym o wyniku jest wczesne i precyzyjne rozpoznanie.
Leczenie zachowawcze
W przypadkach, gdy uraz jest stabilny i nie towarzyszy mu przemieszczenie kości (czyli przestrzenie między podstawami kości śródstopia nie przekraczają 2 mm w RTG obciążeniowym), można zastosować leczenie nieoperacyjne.
Polega ono na całkowitym unieruchomieniu stopy w ortezie lub opatrunku gipsowym typu „but” przez okres 4–6 tygodni. W tym czasie pacjent nie powinien w ogóle obciążać kończyny — porusza się z pomocą kul łokciowych. Po zdjęciu unieruchomienia wdraża się stopniowe obciążanie i fizjoterapię, obejmującą ćwiczenia zakresu ruchu, propriocepcji i wzmacnianie mięśni podeszwowych.
Badania (m.in. Guerreiro et al., Foot Ankle Surg 2020 oraz Coss et al., JBJS 1998) potwierdzają, że w przypadkach stabilnych wyniki leczenia zachowawczego są dobre, pod warunkiem ścisłego nadzoru ortopedycznego i kontrolnych badań obrazowych. Jednak u części chorych może dojść do późnej niestabilności, dlatego konieczne są wizyty kontrolne co 2–3 tygodnie w pierwszych miesiącach po urazie.
Leczenie operacyjne
W przypadku niestabilnych urazów lub widocznych przemieszczeń, leczenie chirurgiczne jest standardem. Celem operacji jest anatomiczne odtworzenie ustawienia kości śródstopia względem stępu i stabilizacja więzadeł, aby przywrócić prawidłową biomechanikę stopy.
Najczęściej stosowaną metodą jest stabilizacja śrubowa – polega na repozycji (ustawieniu kości we właściwej pozycji) i zespoleniu ich śrubami lub płytkami. W niektórych przypadkach wykorzystuje się również tzw. stabilizację mostkującą (płytki Lisfranca) lub systemy drutów Kirschnera.
W ostatnich latach coraz częściej stosuje się również pierwotną artrodezę (zespolenie stawów w pozycję funkcjonalną) w przypadkach znacznej niestabilności lub u sportowców, u których konieczna jest maksymalna stabilność i szybki powrót do aktywności.
Badania (Coetzee JC, Foot Ankle Int 2006; Henning JA et al., JBJS 2009) pokazują, że artrodeza w wybranych przypadkach daje wyniki równie dobre, a czasem lepsze niż klasyczna stabilizacja śrubowa, zmniejszając ryzyko przewlekłych bólów i konieczności ponownej operacji.
Rehabilitacja pooperacyjna
Po zabiegu stopa pozostaje unieruchomiona przez 6–8 tygodni, bez obciążania. Następnie wprowadza się etapowe obciążanie i fizjoterapię ukierunkowaną na odbudowę siły mięśniowej oraz stabilizację łuku podłużnego.
Powrót do pełnej aktywności sportowej zajmuje zwykle od 4 do 6 miesięcy, choć zależy to od rozległości urazu i rodzaju stabilizacji. W niektórych przypadkach śruby lub płytki są usuwane po zakończeniu procesu gojenia, zwłaszcza jeśli ograniczają ruch lub powodują dyskomfort.
Możliwe powikłania
Nawet po prawidłowym leczeniu, urazy stawów stępowo-śródstopnych niosą ryzyko powikłań. Do najczęstszych należą:
- przewlekły ból i sztywność śródstopia,
- pourazowe zmiany zwyrodnieniowe,
- utrata łuku podłużnego stopy,
- niestabilność wtórna lub uszkodzenie sąsiednich stawów,
- zrosty i ograniczenie zakresu ruchu po leczeniu operacyjnym.
Ryzyko wystąpienia tych problemów znacząco maleje, jeśli uraz został rozpoznany i prawidłowo leczony w pierwszym tygodniu od zdarzenia.
Leczenie a rokowanie
Wyniki leczenia są ściśle związane z momentem rozpoznania. Jak pokazują prace Arntz & Veith (JBJS, 1988) oraz Ponkilainen et al. (Injury, 2019), pacjenci, u których uraz zdiagnozowano i ustabilizowano w ciągu pierwszych 7 dni, mają zdecydowanie lepsze wyniki funkcjonalne, niż ci, u których leczenie rozpoczęto po kilku tygodniach.
Uraz kompleksu Lisfranca wymaga cierpliwości — powrót do pełnej sprawności jest możliwy, ale proces rehabilitacji jest długi i wymaga współpracy pacjenta z zespołem ortopedycznym i fizjoterapeutycznym.
Powikłania i odległe następstwa
Nawet przy prawidłowym leczeniu, urazy kompleksu stępowo-śródstopnego należą do tych, które mogą pozostawić trwałe następstwa. Wynika to ze złożonej budowy anatomicznej tej okolicy i kluczowej roli, jaką pełni w stabilizacji całej stopy. Wczesne rozpoznanie i właściwa terapia znacząco zmniejszają ryzyko powikłań, jednak ich całkowite wyeliminowanie nie zawsze jest możliwe.
Przewlekły ból i ograniczenie ruchu
Najczęstszym problemem po przebytym urazie jest utrzymujący się ból w środkowej części stopy, szczególnie podczas chodzenia po nierównym podłożu lub przy długotrwałym obciążeniu.
Często towarzyszy mu uczucie sztywności, zmniejszony zakres ruchu i dyskomfort przy zgięciu palców. Przyczyną może być niewielka niestabilność pozostała po uszkodzonych więzadłach lub powstanie zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawów stępowo-śródstopnych.
W badaniach Kuo et al., Foot Ankle Int 2000 wykazano, że nawet po anatomicznej stabilizacji śrubowej ok. 15–25% pacjentów odczuwa dolegliwości bólowe w okresie długoterminowym, zwłaszcza podczas intensywnej aktywności fizycznej.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów śródstopia
Jednym z najpoważniejszych odległych następstw jest rozwój pourazowej choroby zwyrodnieniowej w obrębie stawów stępowo-śródstopnych. Nawet niewielkie przemieszczenie powierzchni stawowych o 1–2 mm może w dłuższej perspektywie zaburzyć równomierne przenoszenie obciążeń, co prowadzi do degradacji chrząstki stawowej.
Według danych Arntz i Veith, JBJS 1988 oraz Ly i Coetzee, JBJS 2006, ryzyko rozwoju zmian zwyrodnieniowych po ciężkim urazie Lisfranca sięga nawet 50–60% w ciągu 10 lat od zdarzenia, zwłaszcza u pacjentów, u których diagnoza została postawiona z opóźnieniem.
Utrata łuku podłużnego i deformacje
Utrata stabilności więzadeł prowadzi do spłaszczenia łuku podłużnego stopy, co z kolei zaburza jej mechanikę i powoduje przeciążenia przodostopia oraz stawu skokowego.
Taki stan określa się jako przewlekłą niestabilność kompleksu Lisfranca. Z czasem może dojść do tzw. „stopy płasko-koślawej pourazowej”, która wymaga leczenia ortopedycznego, a czasem nawet rekonstrukcji chirurgicznej.
W praktyce pacjenci z tym powikłaniem często skarżą się na ból przy każdym kroku, trudności z noszeniem obuwia oraz szybkie męczenie się podczas chodzenia.
Sztywność i zrosty po leczeniu operacyjnym
Po leczeniu operacyjnym, zwłaszcza po stabilizacji śrubowej lub płytkowej, może dojść do zrostów tkanek miękkich, ograniczenia ruchu lub bólu przy zginaniu stopy.
Czasem konieczne jest usunięcie materiału zespalającego po zakończeniu procesu gojenia, co zazwyczaj przynosi poprawę.
W badaniach Henning et al., JBJS 2009 odsetek koniecznych reoperacji (usunięcia śrub lub płytek) wynosił 20–30%, zwłaszcza u młodych i aktywnych pacjentów.
Zaburzenia czucia i krążenia
U części chorych po operacji lub przy znacznych obrzękach może dojść do przemijających zaburzeń czucia w obrębie grzbietu stopy lub palców, co jest wynikiem podrażnienia gałęzi nerwu strzałkowego powierzchownego.
W rzadkich przypadkach może rozwinąć się tzw. zespół bólu regionalnego (CRPS) — przewlekły stan charakteryzujący się nadwrażliwością, bólem palącym i zaburzeniami temperatury skóry. Wymaga on wczesnego rozpoznania i specjalistycznego leczenia
Nawrót niestabilności
Nawet po prawidłowej stabilizacji może dojść do wtórnego rozluźnienia więzadeł lub mikropęknięć w miejscach zrostu. Objawia się to bólem przy dłuższym chodzeniu i uczuciem „rozchodzenia się” stopy.
Dlatego tak ważne są kontrole ortopedyczne co kilka miesięcy po urazie oraz wykonywanie badań kontrolnych (RTG lub MRI), zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie.
Aspekty psychiczne i funkcjonalne
Nie można pomijać także wpływu urazu na psychikę pacjenta. Długotrwałe unieruchomienie, ograniczenie ruchu i lęk przed ponownym urazem często prowadzą do spadku aktywności, frustracji i obniżonego nastroju. Dlatego rehabilitacja powinna obejmować także wsparcie psychologiczne i edukację pacjenta, które pomagają utrzymać motywację i powrócić do normalnego trybu życia.
Profilaktyka i zapobieganie urazom
Urazy kompleksu stępowo-śródstopnego, choć nie należą do najczęstszych, często wynikają z powtarzających się przeciążeń i nieprawidłowych warunków biomechanicznych. Dlatego kluczem do ich zapobiegania jest nie tylko unikanie nagłych skręceń, ale przede wszystkim dbanie o stabilność, siłę i elastyczność stopy. Profilaktyka ma znaczenie zarówno u sportowców, jak i u osób prowadzących aktywny tryb życia — szczególnie tych, którzy często chodzą lub biegają po nierównym terenie.
Odpowiednie obuwie
Dobór właściwego obuwia to podstawa prewencji!
Buty powinny dobrze stabilizować śródstopie, mieć usztywnioną tylną część i elastyczną, ale nie za miękką podeszwę. W sporcie — zwłaszcza w piłce nożnej, koszykówce, bieganiu i sportach halowych — ważne jest, by but był dopasowany do rodzaju nawierzchni i nie ograniczał naturalnego zakresu ruchu stopy.
W badaniach opublikowanych w British Journal of Sports Medicine wykazano, że sportowcy używający źle dobranego obuwia mieli nawet dwukrotnie wyższe ryzyko urazu śródstopia.
U osób z wadami stóp, takimi jak płaskostopie czy nadmierna pronacja, zaleca się stosowanie wkładek ortopedycznych, które wspierają łuk podłużny i rozkładają obciążenie bardziej równomiernie.
Wzmacnianie mięśni i stabilizacji stopy
Mięśnie krótkie stopy, ścięgno piszczelowe tylne i mięśnie łydki odpowiadają za stabilność śródstopia. Ich regularne wzmacnianie to najlepsza ochrona przed urazem.
Do prostych ćwiczeń profilaktycznych należą:
- wspięcia na palce (stanie na palcach z powolnym opuszczaniem pięt),
- chwytanie palcami drobnych przedmiotów,
- rolowanie podeszwy stopy na twardej piłeczce,
- ćwiczenia równoważne na niestabilnym podłożu (poduszki sensomotoryczne, bosu).
Badania Rathleff et al., JOSPT 2020 pokazują, że regularny trening propriocepcji i siły stopy zmniejsza ryzyko urazów o ponad 40%, a także poprawia kontrolę postawy i równowagę.
Unikanie przeciążeń
Powtarzające się mikrourazy i brak odpoczynku między treningami prowadzą do osłabienia więzadeł oraz mikropęknięć w obrębie kości śródstopia. Dlatego równie ważne jak ćwiczenia wzmacniające jest planowanie odpowiednich przerw regeneracyjnych.
Zaleca się stopniowe zwiększanie intensywności treningu i unikanie nagłych zmian obciążenia.
U sportowców okresy zwiększonego ryzyka przypadają zwłaszcza na początek sezonu, kiedy stopy nie są jeszcze w pełni przystosowane do intensywnej pracy.
Rozgrzewka i elastyczność
Każdy trening powinien zaczynać się od rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających mięśnie łydek oraz rozcięgno podeszwowe. Zwiększa to elastyczność stopy i poprawia amortyzację.
W badaniach Injury Prevention (2018) potwierdzono, że sportowcy, którzy wykonywali rozgrzewkę ukierunkowaną na stopy i stawy skokowe, mieli o 30% mniej urazów śródstopia niż ci, którzy ten element pomijali.
Kontrola biomechaniczna i ocena chodu
W przypadku nawracających dolegliwości bólowych lub uczucia niestabilności warto przeprowadzić badanie biomechaniczne chodu i stania. Analiza rozkładu nacisku na podeszwę pozwala wykryć przeciążenia, które zwiększają ryzyko uszkodzenia więzadeł Lisfranca.
W wielu ośrodkach dostępne są systemy komputerowe oceniające stabilność stopy i wskazujące, jakie wkładki lub ćwiczenia będą najbardziej skuteczne.
Warunki zewnętrzne i sprzęt
Ryzyko urazu wzrasta przy śliskim lub nierównym podłożu. Dlatego podczas uprawiania sportów na trawie, lodzie czy hali warto stosować obuwie z odpowiednią przyczepnością.
W sportach kontaktowych — np. futbolu amerykańskim, rugby, piłce nożnej — pomocne są specjalne wkładki stabilizujące i bandażowanie śródstopia, które ograniczają nadmierną rotację.
Edukacja i świadomość
Najskuteczniejszym narzędziem profilaktyki pozostaje świadomość ryzyka. Wczesne reagowanie na objawy, takie jak ból w środkowej części stopy czy utrzymujący się obrzęk, pozwala wykryć mikrourazy zanim przerodzą się w poważne uszkodzenie więzadeł.
Regularne kontrole u ortopedy lub fizjoterapeuty, zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie, pozwalają wcześnie korygować drobne zaburzenia biomechaniczne.
Najważniejsze wnioski dla pacjenta
Skręcenie lub uszkodzenie kompleksu stępowo-śródstopnego, znanego jako uraz Lisfranca, to poważne, często niedoceniane schorzenie, które może mieć długotrwałe konsekwencje, jeśli zostanie przeoczone. Choć objawy mogą początkowo przypominać zwykłe skręcenie stopy, w rzeczywistości dotyczą one kluczowego obszaru odpowiadającego za stabilność całej kończyny.
Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie mają kluczowe znaczenie. Nawet niewielka niestabilność w tym rejonie może prowadzić do trwałych zmian – bólu, zniekształcenia łuku stopy i ograniczenia sprawności. Dlatego każdy ból lub obrzęk w środkowej części stopy po urazie powinien być bezwzględnie skonsultowany z ortopedą.
Co warto zapamiętać
- Nie każdy ból stopy to zwykłe skręcenie. Jeśli ból znajduje się w środkowej części stopy, utrudnia chodzenie lub pojawia się siniak na podeszwie – konieczna jest diagnostyka.
- RTG w obciążeniu to podstawa. Tylko to badanie pozwala wykryć niewielkie przemieszczenia, które często umykają w klasycznym zdjęciu.
- Wczesne leczenie to lepsze rokowanie. Rozpoznanie i stabilizacja w ciągu pierwszego tygodnia od urazu zwiększają szanse na pełny powrót do sprawności.
- Rehabilitacja jest równie ważna jak operacja. Systematyczne ćwiczenia odbudowują siłę, równowagę i elastyczność stopy.
- Nie lekceważ bólu po wyleczeniu. Jeśli po kilku miesiącach nadal występują dolegliwości, należy wykonać kontrolne badania obrazowe.
- Profilaktyka działa. Dobrze dobrane obuwie, wkładki ortopedyczne, trening stabilizacyjny i kontrola biomechaniki chodu znacząco zmniejszają ryzyko nawrotu urazu.
Kluczowy przekaz
Kompleks stępowo-śródstopny to „centrum sterowania” biomechaniką stopy — jego sprawność warunkuje każdy krok. Dlatego żaden ból, obrzęk ani zasinienie w tej okolicy nie powinny być bagatelizowane. Wczesna diagnostyka, prawidłowe leczenie i dobrze prowadzona rehabilitacja pozwalają większości pacjentów wrócić do pełnej aktywności – bez bólu, sztywności i ograniczeń.
Dla lekarzy i fizjoterapeutów to uraz, który wymaga czujności. Dla pacjenta – sygnał, że o stopy warto dbać z taką samą troską, jak o serce czy kręgosłup.